GEICO’nun Florida’da Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarına Karşı Açtığı Dava
Büyük bir otomobil sigorta şirketi, sahte taleplerle PIP sigortasından milyonlarca dolar dolandırmak için kapsamlı bir plan yaptıkları iddiasıyla Florida’daki bir grup sağlık hizmeti sağlayıcısına dava açıyor.
GEICO ve bağlı kuruluşları, Annie Lyn Casta, M.D., birkaç tıp kliniği ve ilgili kişileri davalı olarak göstererek Florida Güney Bölgesi ABD Bölge Mahkemesi’ne şikayette bulunmuştur. Davada, bu tarafların sahte, yasadışı ve geri ödenemez kişisel yaralanma koruması (PIP) sigorta talepleri sunmak için planlı bir operasyon düzenledikleri iddia edilmektedir.
100 sayfadan fazla olan şikayet dilekçesinde, GEICO’ya göre tıbbi hizmetleri kimin gerçekleştirdiğini, yaralanmaların ciddiyetini ve tedavilerin meşruiyetini sistematik olarak yanlış beyan eden klinik ve hizmet sağlayıcılarından oluşan bir ağın tablosu çizilmektedir.
İddiaların merkezinde, Dr. Casta ve ortaklarının GEICO’ya faturalandırılan hizmetlerin çoğunu kendisinin gerçekleştirdiğini veya doğrudan denetlediğini yanlış beyan ettikleri iddiası yer almaktadır. Sigorta şirketi, bu hizmetlerin çoğunun masaj terapistleri veya lisanssız ve denetimsiz kişiler tarafından gerçekleştirildiğini iddia etmektedir – şikayete göre bu, Florida yasalarını açıkça ihlal etmektedir.
Şikayette adı geçen klinikler, CIMA Medical Center, CIMA Med Center Miami Springs, Castellon Medical Center ve Community Choice Health Network dahil, bu fatura düzenleme planının aracı olarak hizmet vermekle suçlanıyor.
Şikayette, sanıkların hastaların yaralanmalarının ciddiyetini ve sunulan hizmetlerin karmaşıklığını nasıl abarttıkları ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Alıntılanan bir örnekte, VP olarak tanımlanan bir hasta 13 Aralık 2021’de küçük bir trafik kazasına karışmıştır. Polis raporunda, araçlarda sadece hafif hasar olduğu ve olay yerinde yaralanan kimse olmadığı belirtilmiştir. Bununla birlikte, şikayette belirtildiği üzere, CIMA sanıkları, önemli bir yaralanma olmamasına rağmen, orta ila yüksek ciddiyet derecesini temsil eden bir kod altında GEICO’ya ilk muayene için fatura kesmiştir.
GEICO, bunun münferit bir olay değil, sigorta ödemelerini en üst düzeye çıkarmak için tıbbi gerekliliği abartmanın daha geniş bir örüntüsünün parçası olduğunu iddia etmektedir.
Fizik tedavi hizmetleri de şikayetin bir başka odak noktasıdır. GEICO, kliniklerin fizik tedaviyi yasal olarak sunulmuş ve geri ödenebilirmiş gibi rutin olarak faturalandırdığını, oysa bu hizmetlerin masaj terapistleri veya lisanssız kişiler tarafından verildiğini iddia etmektedir. Florida yasalarına göre, bu tür hizmetler PIP geri ödemesine uygun değildir, bu nedenle sigorta şirketine göre bu talepler hem yasadışı hem de sahtekarlıktır.
İddia edilen dolandırıcılığın boyutu oldukça büyüktür. GEICO, sanıkların sahte beyanlarla on binlerce tazminat talebinde bulunduklarını iddia etmektedir. Şikayette, Community Choice, Garcia Prada ve Casta’nın en az 103.400 dolarlık haksız kazanç elde ettikleri belirtilmektedir. Bu rakam, davanın ilerlemesiyle birlikte artabilir.
GEICO, davalılar tarafından sunulan bekleyen faturaları ödemekle yükümlü olmadığına dair bir tespit kararı talep etmekte ve jüri tarafından yargılanmasını istemektedir.
Şikayet, PIP kapsamı altında taleplerin sunulmasına atıfta bulunmakla birlikte, belirli sigorta poliçesi maddelerine veya istisnalarına değinmemektedir. Odak noktası, belirli poliçe dilinin yorumlanmasından ziyade, iddia edilen dolandırıcılık davranışları ve mevzuat ihlalleridir.
Bunların şikayet aşamasında olan iddialar olduğunu ve mahkeme tarafından herhangi bir bulguya varılmadığını belirtmek önemlidir. Dava devam etmektedir ve davalılar GEICO’nun iddialarına cevap verme fırsatına sahip olacaklardır.